3 Passos Essenciais da Avaliação de uma Colecistite Aguda

A Colecistite Aguda é uma das afecções mais comuns no pronto-socorro de Cirurgia. Apesar disso, ainda há muita discussão a respeito de aspectos diagnósticos e terapêuticos na avaliação de pacientes com suspeita de colecistite aguda. Nesse sentido, os Guidelines de Tokyo de 2018 representam uma das publicações mais completas e mais aceitas a respeito dos principais aspecto da Colecistite Aguda (há Guidelines de Tokyo para outras doenças também, como a Colangite).

Neste texto vamos expor 3 passos fundamentais que devem ser seguidos para QUALQUER paciente admitido no pronto-socorro, ou avaliado na UTI ou na enfermaria, com suspeita de colecistite aguda.

Passo 1: é Colecistite Aguda mesmo?

O primeiro passo essencial é determinar se o diagnóstico de Colecistite Aguda está correto. Lembrem-se que Medicina é uma ciência de probabilidades, não de certezas. Assim, na maior parte das vezes nós trabalhamos com "principais suspeitas" e não com "diagnósticos de certeza".

De acordo com os Guidelines de Tokyo, o diagnóstico de Colecistite Aguda se baseia em 3 critérios fundamentais:

A. Exame físico:

• Massa palpável

• Dor ou rigidez em hipocôndrio direito

• Sinal de Murphy.

B. Critérios inflamatórios:

• Febre

• Elevação de proteína C reativa

• Leucocitose.

C. Critérios radiológicos:

• Espessamento da parede vesicular (> 4mm)

• Distensão da vesícula

• Cálculo impactado no infundíbulo

• Delaminação das paredes da vesícula

• Líquido perivesicular

• Murphy ultrassonográfico.

O ultrassom deve ser realizado de rotina, sem necessidade de associar com doppler, e representa o melhor exame para identificação de cálculos vesiculares. A tomografia é um excelente exame para diagnóstico da colecistite aguda, porém tem baixa capacidade de identificar os cálculos devido à sua densidade. A cintilografia deve ser indicada apenas caso o ultrassom não mostre sinais de colecistite aguda e suspeita ainda persista.

Imagem ultrassonográfica demosntrando espessamento da parede da vesícula biliar, associado a delaminação. Tais achados são compatíveis com colecistite aguda.

Passo 2: Quão grave é a DOENÇA?

A Colecistite Aguda é classificada com base na repercussão local e/ou sistêmica que ela causa. A determinação do grau da Colecistite Aguda é fundamental para determinar qual o tratamento mais adequado para o paciente. Além disso, ajuda a padronizar a informação na comunicação. A gravidade da inflamação é classificada em três tipos:

I. Leve.

• Paciente hígido sem disfunção orgânica e apenas com sinais leves inflamatórios.

II. Moderada. Apresenta ao menos um dos seguintes critérios:

• Leucocitose > 18.000/mm3

• Massa palpável em hipocôndrio direito

• Duração dos sintomas > 72h

• Complicação local (colecistite gangrenosa ou enfisematosa, abscesso, perihepático ou perivesicular, perfuração).

III. Grave. Presença de qualquer uma das seguintes disfunções:

• Necessidade de droga vasoativa

• Queda do nível de consciência

• Insuficiência respiratória (PaO 2 /FiO 2 < 300)

• Insuficiência renal (oligúria ou creatinina > 2mg/dL)

• Insuficiência hepática (tempo de protrombina > 1,5)

• Disfunção hematológica (plaquetas < 100.000/mm 3 ).

Tomografia de abdome com constraste EV demonstrando gás na parede da vesícula biliar e líquido livre peri-hepático. Tais achados sugerem uma colecistite aguda enfisematosa, o que por si só configura uma colecistite aguda no mínimo Grau II.

Passo 3: Quão grave é o DOENTE?

Este passo essencial é muitas vezes negligenciado, porém é de fundamental importância para a definição do plano terapêutico. É fato que a maioria dos pacientes com colecistite aguda tem pouca ou nenhuma comorbidade e vão apresentar a forma leve. Entretanto, uma pequena parcela dos pacientes apresenta comorbidades graves, com repercussão sistêmica importante, nos quais a inflamação gerada pela colecistite pode resultar em descompensação de doenças de base e quadros extremamente graves.

Nesta etapa entram os escores de risco ou de gravidade que são amplamente utilizados na prática clínica em diversas situações. Para a Colecistite Aguda, os critérios mais usados são o ASA Score, o Charlson's Comorbidity Index (CCI) e o APACHE-II. Vale ressaltar que atualmente o CCI leva em conta a idade do paciente, mas os Guidelines de Tokyo 2018 referenciam o artigo do CCI sem inclusão da idade.

De maneira geral, pacientes com ASA score > 3, CCI > 4 e APACHE-II > 9 (referência que vem do CHOCOLATE Trial) são considerados graves, de alto risco.

REFERÊNCIAS

1. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):55-72.

2. Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):41-54.

Sobre os Autores:

O Dr. Adriano Pflug e o Dr. Carlos Menegozzo são Médicos Assistentes da Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma do HCFMUSP e atuam com Ensino Médico de alunos da graduação e de residentes de cirurgia diariamente há vários anos.