5 Erros Comuns no pré-operatório de uma Colecistite Aguda

A colecistite aguda é uma das doenças mais frequentes no pronto-socorro de cirurgia, e a principal forma de tratá-la é a colecistectomia (retirada da vesícula). Após a introdução da cirurgia minimamente invasiva há décadas, a colecistectomia laparoscópica tornou-se o método de escolha inclusive para os casos de colecistite aguda. Esse tratamento apresenta baixos índices de de morbimortalidade em pacientes de baixo risco cirúrgico.

Apesar da colecistectomia laparoscópica ser uma cirurgia frequente, gosto sempre de falar para os alunos e para os residentes que, quando estamos diante de uma colecistite aguda, essa cirurgia nunca é "só uma vesícula". O tratamento cirúrgico desses pacientes pode ser bastante desafiador e exigir uma expertise grande do cirurgião. Sabe-se que, nessa situação, comparada à cirurgia eletiva, há mais risco de complicações como sangramento, infecção e lesão inadvertida das vias biliares.

Nesse sentido, escrevo este post para lembrar aos alunos, residentes e colegas cirurgiões, 5 erros comuns que não podem ser cometidos no preparo para a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica em um paciente com colecistite aguda.

1. Não reconhecer fatores preditores de uma cirurgia difícil

Ora, sabemos que alguns pacientes vão apresentar inflamações localmente mais exuberantes e que resultam em um procedimento cirúrgico tecnicamente mais difícil. Mas como identificar esses pacientes? Basta ficar atento a alguns fatores demográficos, anatômicos e da história da doença:

• Gênero masculino

• Obesidade

• Idosos

• Crises prévias: sabe aquele paciente que lembra de 10 crises no último ano? Então...

• Manipulação prévia das vias biliares: pacientes submetidos, por exemplo, a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) ou a colecistostomia percutânea

• Exames pré-operatórios: ultrassonografia ou tomografia podem identificar complicações da doença como necrose, perfuração, abscessos, entre outros, situações que dificultam o procedimento cirúrgico

• Grau da inflamação: pacientes com colecistite aguda Tokyo 2 ou Tokyo 3 costumam ser mais difíceis de operar

2. Não chamar um colega experiencia para te auxiliar na cirurgia nos casos mais difíceis

Parece óbvio, mas pouca gente se atenta a isso, pelos mais diversos motivos (dizem por aí que cirurgião é um bicho que tem um ego muito inflado... mas não deve ter relação com isso, né?). A presença de um colega experiente na sala com você (de preferência MAIS experiente que você) é essencial nesses casos! Melhor que a expertise dele não seja necessária do que você precisar de alguém mais experiente e essa pessoa não estar com você na hora H! Portanto, sem essa de achar que você é o sabe-tudo, opera-tudo, resolve-tudo... cirurgia é coisa séria, e as complicações que podem ocorrer em situações de risco, são potencialmente graves.

3. Não reconhecer seus próprios limites técnicos e as limitações de recursos do local em que você está operando

Esse também é um item que pode "ferir" a honra do cirurgião. Mas eu sempre lembro a todos: o sucesso do procedimento cirúrgico e a segurança do nosso paciente devem estar acima SEMPRE das nossas convicções e dos nossos anseios. Portanto, se você identificou um caso difícil, não hesite tomar todas as providências necessárias para que o seu paciente seja operado na melhor condição possível, pelo cirurgião mais habilitado, com todos os recursos potencialmente necessários.

4. Não transferir casos potencialmente mais complexos para centros de referência

Este item tem um pouco a ver com o item 3. Casos demasiadamente complexos, que podem exigir algum recurso (tecnológico, técnico, etc) que você - ou seu serviço - não conseguem oferecer, DEVEM ser transferidos para tratamento cirúrgico em um serviço de referência. Melhor isso do que causar alguma lesão inadvertida e ter que buscar uma transferência urgente para submeter o paciente a um novo procedimento cirúrgico, desta vez com maiores riscos e mais morbidade. Outra coisa que eu sempre digo (hoje estou até meio filosófico, hehehehe): não há demérito NENHUM no cirurgião que reconhece suas limitações e opta por buscar uma solução melhor para o SEU paciente.

5. E o MAIOR e mais PERIGOSO erro de todos: Achar que esses casos são "só mais uma vesícula"

Tem muito cirurgião por aí que faz seu cronograma diário sem muito espaço para imprevistos. É aquela história de agendar muitos procedimentos para serem realizados em um espaço curto de tempo. Isso faz com que o cirurgião fique ansioso diante de um caso difícil, aumentando as chances de alguma intercorrência grave. Cada um sabe como manejar seu próprio tempo, então a dica que eu ofereço é a seguinte: casos de colecistite aguda NÃO devem ser encarados como uma colecistectomia "normal". A depender dos fatores preditores de dificuldade técnica no pré-operatório, é recomendável que o cirurgião reserve um tempo 3 a 5 vezes maior do que ele faria para um caso simples de colecistectomia eletiva.

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Sobre o autor:

o Dr Carlos Augusto Menegozzo tem experiência com as patologias do aparelho digestivo e com emergências cirúrgicas, além de participar ativamente do treinamento de com residentes e de estudantes de Medicina em São Paulo.