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O que é a drenagem de tórax? É um procedimento médico que consiste na inserção de um dreno no espaço pleural para retirada de gás (pneumotórax), sangue (hemotórax) ou outros líquidos (derrame pleural).
O trauma de tórax é uma situação frequente no pronto-socorro. Levantamentos mostram que até 25% das vítimas de trauma tem lesão torácica, seja isolada ou associada. A grande maior desses casos é tratada de forma conservadora ou com a drenagem do espaço pleural.
Fato alarmante: apesar de ser um dos procedimentos médicos mais frequentes, ainda há uma taxa alta de complicações associadas a drenagem pleural que pode chegar a 30%!
Esse assunto é bastante vasto e controverso. Há diversas estratégias para reduzir a incidência dessas complicações, sejam técnicas (reduzindo o risco de complicações insercionais, por exemplo) ou de acompanhamento (cuidados de enfermagem e medicações específicas).
Será que o uso de antibióticos profiláticos após a drenagem pleural pós-traumática podem reduzir a incidência de complicações infecciosas? Os dois últimos publicados tem resultados controversos: o da Sociedade Britânica de Tórax (2010) refere nível de evidência A para o uso em situações de trauma, principalmente em ferimentos penetrantes; o da EAST (Eastern Association fo the Surgery of Trauma) refere não haver evidência suficiente para a administração de antibióticos profiláticos nesse contexto.
Quando a drenagem de tórax é indicada? Em situações de trauma (hemopneumotórax), de neoplasias do pulmão e da pleura (derrame neoplásico), após complicações de outros procedimentos (barotrauma ou obtenção de acesso central), entre outras. Cada situação deve ser analisada individualmente para determinar a correta indicação da drenagem de tórax.
Afinal, considerando evidências mais atuais, o que todo médico deve saber sobre a drenagem de tórax?
1) Quais os fatores de risco para as complicações infecciosas?
A incidência de complicações infecciosas pós-drenagem pleural é variável (2 - 25%), considerando principalmente empiema pleural e pneumonia. Vale ressaltar que essas complicações são apenas um espectro do risco associado ao procedimento, e que a maior parte das complicações desse procedimento são relacionados ao ato em sim, sendo problemas de inserção e posicionamento.
Mesmo assim, o impacto socioeconômico e a morbidade associados às complicações infecciosas é são altos e, por isso, muito relevantes. São vários os fatores associados a maior risco dessas complicações, sendo os principais: ferimentos penetrantes, perfuração de vísceras ocas com contaminação da cavidade pleural, presença de líquido pleural retido e técnica inadequada de drenagem.
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2) Antibiótico profilático reduz a incidência de complicações infecciosas em vítimas de trauma submetidas a drenagem de tórax.
Uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2019 analisou mais de mil pacientes em 12 estudos prospectivos randomizados que fizeram comparação direta entre um grupo que recbbeu antibióticos e outro placebo.
A análise dos dados demonstrou uma redução estatisticamente significante da incidência de empiema (1% vs. 7,2%, p = 0,0001) e de pneumonia (4,4% vs 10,7%, p = 0,0001), favorecendo o uso de antibióticos profiláticos. A meta-análise demonstrou um RR de 0,25 com I2=0% e p = 0,00 em relação a empiema, e um RR de 0,41 com I2=11,1% e p = 0,002 em relação a pneumonia (vjea os Forrest Plots ao lado)
Atualmente recomenda-se antibiótico profilático para pacientes vítimas de trauma contuso ou penetrante.
3. Qual antibiótico deve ser usado após a drenagem de tórax?
Os estudos incluídos nessa revisão sistemática não utilizaram antibióticos de forma padronizada. Porém, metade deles usaram cefazolina (uma cefalosporina de 1a. geração), com dose de 2-3g por dia. Os demais estudos usaram outros medicamentos como cefoxitina, doxaciclina, clindamicina entre outros. Vale ressaltar que a maior parte das infecções nesses pacientes são por germes gram positivos.
4. Por quanto tempo o antibiótico deve ser usado?
Mais uma vez os estudos não foram padronizados, de forma que a maior parte administrou antibiótico durante todo o tempo que o dreno ficou no espaço pleural. Apenas dois estudos administraram o antibiótico por um período menor que 24 horas.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
a) Mecanismos de trauma analisados em conjunto, não sendo possível irar conclusões a respeito deles separadamente;
b) A definição de empiema pode ser variável de acordo com o estudo analisado;
c) Ausência de documentação fidedigna dos fatores de risco de complicações infecciosas presentes nos pacientes analisados;
d) Ausência de padronização na escolha e no tempo de duração do antibiótico profilático.
Em resumo:
Essa publicação recente reforça, com base em 12 estudos prospectivos randomizados, que vítimas de trauma submetidos a drenagem pleural devem receber antibiótico profilático. Com base nos métodos da maior parte dos estudos incluídos, deve-se adminsitrar cefazolina durante todo o período em que o dreno estiver no espaço pleural.
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Referências:
Ayoub F, Quirke M, Frith D. Use of prophylactic antibiotic in preventing complications for blunt and penetrating chest trauma requiring chest drain insertion : a systematic review and meta-analysis. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4:1–7.
Sobre o autor:
o Dr Carlos Augusto Menegozzo tem experiência com as patologias do aparelho digestivo e com emergências cirúrgicas, além de participar ativamente do treinamento de residentes e de estudantes de Medicina em hospitais de São Paulo, incluindo o Hospital das Clíncias da Faculdade de Medicina da USP.
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