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O fechamento temporário da cavidade abdominal (FTCA), chamado também de peritoniostomia, é uma técnica usada em situações de extrema gravidade como infecções intraperitoniais críticas, isquemias mesentéricas e traumas graves. Apesar de presente há bastante tempo, ainda há muita discussão a respeito de seu uso.
A indicação mais comum é no contexto de trauma, em que se emprega a tática de controle de danos. Essa opção é usada na cirurgia abreviada (1º. Tempo do Controle de Danos) em que se busca o controle do sangramento e da infecção. O FTCA reduz o tempo cirúrgico e tenta viabilizar um acesso mais fácil para a cavidade abdominal na reabordagem.
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No cenário da emergência não traumática a indicação do FTCA é mais controversa. Porém, admite-se que pacientes críticos com infecções graves intraperitoneais, como diverticulites agudas Hinchey IV, ou infartos mesentéricos, são candidatos a esse procedimento. O FTCA também é usado em pacientes com síndrome compartimental abdominal secundária, por exemplo, à pancreatite aguda grave.
De maneira geral, a técnica ideal deve:
Prevenir evisceração;
Remover ativamente os fluidos intraperitoneais que contem citocinas inflamatórias;
Evitar a formação de fístulas enteroatmosféricas;
Preservar a mecânica parede abdominal;
Facilitar a reoperação;
Facilitar o fechamento definitivo;
No passado, as técnicas focavam essencialmente em evitar a evisceração. Com o passar dos anos os cirurgiões notaram que essas técnicas deveriam evitar a perda de domicílio da parede abdominal (retração lateral da musculatura anterolateral), facilitando o fechamento definitivo (2).
"A peritoniostomia é uma técnica utilizadas em situações extremamente graves. A escolha da técnica deve ser individualizada, e o cirurgião deve conhecer as principais vantagens e desvantagens de cada uma"
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TÉCNICAS DE FECHAMENTO TEMPORÁRIO DA CAVIDADE ABDOMINAL
1. Aproximação das bordas da pele com pinças de Backaus ou com sutura: técnica usada no passado porém praticamente proscrita atualmente, principalmente devido à incidência elevada de hipertensão intrabdominal (HIA) e síndrome compartimental (SCA).
2. Bolsa de Bogotá: talvez a técnica mais conhecida no Brasil. Utiliza-se um plástico estéril de soro suturado geralmente à pele. Previne a evisceração e reduz a incidência de HIA e SCA, além de ser barata e rapidamente disponível. As maiores desvantagens são não possibilitar a remoção dos fluidos acumulados no peritônio e não impedir a perda de domicílio da parede abdominal.
Figura 1. Bolsa de Bogotá. Arquivo pessoal.
3. Fechamento mediado por telas absorvíveis ou inabsorvíveis (Figura 2): a tela é suturada nas bordas da aponeurose e, conforme o edema de alças vai reduzindo, as bordas podem ser aproximadas de forma gradual pela tração da tela. Os materiais absorvíveis podem ser mantidos, porém as telas inabsorvíveis devem ser retiradas (as mais comuns não podem ficar em contato com as alças intestinais!). Essa técnica não promove extração do liquido intraperitoneal, não pode ser usada na presença de sepse abdominal e tem uma taxa de fístula enteroatmosférica maior. Alguns estudos mostram bons resultados quando essa técnica é combinada a terapia de pressão negativa (TPN).
Figura 2: Fechamento mediado por tela combinado com terapia de pressão negativa. A tela é tracionada durante as trocas de curativo a partir de suturas progressivamente mais baixas na tela (note que na figura da esquerda o cirurgião está fazendo uma linha de sutura com fio de Nylon abaixo da linha feita na cirurgia anterior). Arquivo pessoal
4. Curativo de Wittman (velcro) ou zíper: a idéia é essencialmente a mesma do fechamento mediado por tela, porém o material suturado às bordas da aponeurose contem um velcro na região mais central, ou um zíper, e a tração medial das bordas é feita pela aproximação gradual das duas partes (Figura 3). Como a técnica que usa telas, a técnica de Wittman preserva o domínio da parede abdominal porém não drena o liquido intraperitoneal, e também pode causar danos na aponeurose, dificultando o fechamento definitivo. A associação dessa técnica com TPN foi descrita com bons resultados.
Figura 3: Curativo de Wittman demonstrando os dois folhetos do curativo suturados nas bordas da aponeurose e o sistema de fechamento e tração à Velcro. Fonte: Starsurgical.
5. Terapia de Pressão Negativa (TPN): essas técnicas reduzem a formação de aderências entre as alças e o peritônio, retiram o líquido intraperitoneal e mantém o domínio da parede abdominal. São as técnicas mais preconizadas na atualidade. A técnica de Barker é uma das mais conhecidas, porém os curativos comerciais, apesar de mais caros, também são bastante utilizados.
Técnica de Barker (Figura 4): modificada da técnica original de Schein et al., o curativo à
vácuo de Barker utiliza uma folha plástica fenestrada em contato com as alças intestinais e com o peritônio, coberta de compressas umedecidas, sobre as quais dois drenos são posicionados e envoltos por compressas. Por cima, posiciona-se uma folha adesiva para manter o curativo fechado e permitir o funcionamento do vácuo. Os drenos são conectados a uma aspiração de 100 a 150mHg. Esse curativo pode permanecer por 24-48 horas, devendo ser trocado nesses períodos. Recomenda-se que as extremidades da aponeurose sejam aproximadas com sutura durante as trocas, desde que não haja tensão.
"O curativo a Barker tem baixo custo e oferece algumas vantagens da terapia de pressão negativa"
Figura 4. Ilustração demonstrando a técnica de Barker através de uma secção transversa (axial) da região abdominal. Arquivo pessoal.
O curativo abdominal VAC (Figura 5) e o ABThera são os kits comerciais provavelmente mais conhecidos. Eles utilizam a mesma idéia porém com mudanças nos materiais, envolvendo esponjas e mecanismos de drenagem e de confecção do vácuo. Porém, há diferenças nas propriedades mecânicas de cada técnica e alguns estudos mostram resultados distintos. A distribuição da pressão negativa na cavidade abdominal parece ser melhor no curativo ABThera e pior na técnica de Barker, o que influencia na capacidade de drenar o liquido intraperitoneal.
Figura 5: Curativo abdominal VAC (Coccolini et al. WJS 2015)
BOGOTÁ vs. BARKER
Muitos cirurgiões justificam a realização da bolsa de Bogotá devido ao seu baixo custo e ao uso de materiais facilmente disponíveis. A verdade é que a técnica de Barker também utiliza materiais comuns e tem baixo custo, porém apresenta o benefício da pressão negativa que, apesar de não ser tão eficiente quanto a dos kits comerciais, conforme demonstram os estudos, ainda é melhor do que a bolsa de Bogotá. Assim, é recomendável que a bolsa de Bogotá seja substituída pela técnica de Barker no fechamento temporário da cavidade abdominal.
BÔNUS:
Fizemos um resumo das principais técnicas e das vantagens e desvantagens de cada uma!
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REFERÊNCIAS:
1. Demetriades D, Salim A. Management of the Open Abdomen. Surg Clin North Am. 2014;94(1):131–53.
2. Coccolini F, Biffl W, Catena F, Ceresoli M, Chiara O, Cimbanassi S, et al. The open abdomen, indications, management and definitive closure. World J Emerg Surg. 2015;10(1):32.
Sobre o autor:
o Dr Carlos Augusto Menegozzo tem experiência com as patologias do aparelho digestivo e com emergências cirúrgicas, além de participar ativamente do treinamento de com residentes e de estudantes de Medicina em São Paulo.