Brida ou hérnia interna: qual a diferença?

Sabemos que, diante de um paciente com cirurgia abdominal prévia e sintomas obstrutivos, a principal hipótese diagnóstica é brida, que causa obstrução do intestino delgado. Entretanto, poucos colegas lembra-se de uma outra causa comum de obstrução intestinal nessa situação: hérnia interna

O que causa brida intestinal ou hérnia interna?

Uma vez violada a cavidade peritoneal, há, invariavelmente, um processo inflamatório que determina a formação de aderências intraperitoneais. Essas aderências podem se formar entre as próprias alças, entre alças e o peritônio ou outros órgãos, e entre outros órgão (p. ex. fígado e estômago) com o peritônio.

O crescente acesso minimamente invasivo (laparoscopia) reduziu de forma drástica as aderências intestinais pois limitam o contato com "agentes pró-inflamatórios" da cirurgia convencional, principalmente as luvas e o ar atmosférico.

Qual a diferença entre bridam e hérnia interna?

Brida: é um "trave" fibrótica que se forma a partir de uma resposta inflamatória crônica que pode causar obstrução da alça principalmente por estenose ou por um acotovelamento ("kinking"). Essa "trave" pode se formar entre alças ou com a parede abdominal (peritônio parietal). Essa situação pode gerar um quadro obstrutivo simples ou complicado com necrose ou perfuração.

Hérnia interna: situação mais rara que é definida pela passagem de um segmento de alguma víscera (geralmente intestino delgado) por um orifício "não natural" com consequente obstrução ou necrose. Esse orifício se forma principalmente por três razões:

1. Confecção de anastomoses: talvez o tipo mais conhecido de hérnia interna seja a hérnia de Petersen, formada pela confecção de uma anastomose em Y-de-Roux, mais comum nos pacientes obesos submetidos à cirurgia de bypass gástrico para tratamento da obesidade.

2. "Brechas" de mesentério ou de omento: as cirurgias de ressecção intestinal resultam em aberturas no mesentério que podem permitir a passagem de alças intestinais. O mesmo pode ocorrer com orifícios mensentéricos pós trauma, por exemplo, ou após ressecções ou dissecções do omento.

Orifício no omento maior

Figura 1. Orifício no omento em paciente com hérnia interna.

3. Hérnia interna por brida: a "trave" fibrótica (entre alças ou com a parede abdominal) pode resultar na formação de um orifício não natural pelo qual há passagem de vísceras abdominais.

Video 1: hérnia interna formada por uma brida (aderência) entre alças de delgado em paciente com antecedente de cirurgia ginecológica.

Como diferenciar um diagnóstico do outro?

O diagnóstico pré-operatório nem sempre é possível. A radiografia de abdome, o exame mais realizado nesse contexto, não consegue diferenciar as duas patologias de forma definitiva, uma vez que demonstra sinais genéricos de obstrução de delgado.

O exame com melhor acurácia e disponível no pronto-socorro é a tomografia de abdome, que pode identificar alguns sinais sugestivos de hérnia interna. De acordo com um estudo feito por Yen et al. em 2005, alguns achados tomográficos podem ajudar a diferenciar hérnia interna de brida, como mostrado na tabela abaixo (retirada do próprio artigo). Os principais achados relacionados a hérnia interna foram:

a. Engurgitamento de vasos mesentéricos convergindo para um mesmo ponto

b. Conglomerado de alças intestinais

c. Espessamento parietal das alças intestinais

Vale ressaltar que nesse estudo a presença de fecalização de delgado e de distensão de alças à montante foi mais frequente nos casos de brida, e que a acurácia para definir os diagnósticos foi de apenas 50% para hérnia interna mas de 90% para brida.

Fecalização do intestino delgado

Figura 2. Alças de intestino delgado com fecalização de seu conteúdo (imagem em miolo de pão). Nessa imagem é possível notar essas alças anteriormente ao rim esquerdo.

Figura 3. Comparação dos achados tomográficos entre situações de sofrimento de alças vs. sem sofrimento.

O que devo fazer se for brida?

A maior parte desses casos (cerca de 75%) é passível de resolução com tratamento não operatório, que consiste em jejum, descompressão gástrica com sonda e hidratação. Grande parte dos pacientes melhoram da obstrução, porém podem apresentar recidiva do quadro. Uma outra parcela de pacientes não apresenta melhora do quadro e necessita de intervenção cirúrgica.

O que devo fazer se for hérnia interna?

A resolução desse quadro geralmente exige intervenção cirúrgica. Ainda, a incidência de complicações como necrose e perfuração é maior nos casos de hérnia interna. Assim, uma vez feita a suspeita, o tratamento cirúrgico deve ser indicado precocemente com o intuito de reduzir a necessidade de ressecção visceral. Nesse sentido, o papel da tomografia na identificação de sinais sugestivos de hérnia interna é fundamental.

Bibliografia:

Yen et al. Internal Hernia: Computed TomographyDiagnosis and Differentiation from AdhesiveSmall Bowel Obstruction J Chin Med Assoc 2005;68(1):21-28

Balthazar EJ, Liebeskind ME, Macari M. Intestinal ischemia in patients in whom small bowel obstruction is suspected:evaluation of accuracy, limitations, and clinical implications of CT as diagnosis. Radiology 1997;205:519–22.12.

Frager et al. Detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia: efficacy of CT. AJR Am J Roentgenol 1996;166:67–71