Cirurgia Bariátrica: Quando Operar?

Indicações:

A obesidade é uma doença grave e um problema de Saúde Pública (entenda o por que neste post) que afeta pacientes de todas as idades. As indicações de cirurgia bariátrica são discutidas e atualizadas continuamente. Atualmente, consideram-se as seguintes indicações baseadas no Índice de Massa Corpórea (IMC):

16 a 65 anos de idade:

• IMC > 50kg/m2

• IMC > 40- 50 kg/m2: deve-se relatar o insucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo dois anos, seguindo protocolos clínicos.

• IMC > 35-40 kg/m2 associado com ao menos duas comorbidades que devam melhorar com a redução de peso. Deve-se relatar o insucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo dois anos, seguindo protocolos clínicos.

IMC > 30-35 kg/m2 com diabetes mellitus tipo 2 com controle refratário apesar de tratamento clínico ideal. A idade mínima é de 30 anos e máxima de 70 anos; o diagnóstico definido de diabetes tipo 2 inferior à 10 anos; deve apresentar refratariedade comprovada ao tratamento clínico e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto. A cirurgia de escolha deve ser a derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (DGJYR).

No caso de pacientes entre 16 e 18 anos de idade, a cirurgia deve ser indicada para pacientes que apresentam um escore-z maior que +4 na análise de IMC para a idade. É importante ressaltar que a cirurgia não deve ser realizada antes da consolidação das epífises de crescimento.

Em pacientes acima de 65 anos, deve-se avaliar criteriosamente os riscos cirúrgicos em relação aos benefícios da redução de peso, incluindo sempre a avaliação do médico geriatra.

Avaliação pre-operatória:

A avaliação pré-operatória deve ser realizada uma avaliação clínica multidisciplinar incluindo nutricionista, psicólogo, cardiologista, endocrinologista e fisioterapeuta. Conforme as comorbidades, uma avaliação com pneumologista, psiquiatra ou ortopedista pode ser necessária. A utilização do termo de consentimento informado no pré-operatório de cirurgias bariátricas é obrigatória.

Tabagistas devem suspender uso por entre 8-12 semanas previamente a cirurgia para reduzir complicações pulmonares. Anticoncepcionais devem ser suspensos com ao menos um mês previamente a cirurgia para reduzir risco tromboembólico. Não há evidência sobre erradicação pré-operatória de rotina de H. pylori, salvo nos casos de desvio gástrico como Bypass, para se evitar úlcera marginal.

Exames pré-operatórios:

• Hemograma, Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, eletrólitos, uréia, creatinina, função hepática, ácido úrico, albumina, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides, dinâmica do ferro.

• Vitaminas: ácido fólico, vitambina B12, vitamina D3

• Testes endocrinológicos: insulina, TSH, T4L, T3, T4, dosagem de cortisol na saliva ou teste de supressão de cortisol em pacientes com síndrome metabólica, alteração da glicemia e outros estigmas sugestivos de hipercortisolismo.

• Exames de imagem: Radiografia de Tórax, Ecocardiograma, Endoscopia Digestiva Alta, Ultrassom de abdome e doppler de membros inferiores (se suspeita de TVP).

• Outros: Espirometria, teste ergométrico, urina 1, sorologias para hepatites virais e HIV, beta-hCG em mulheres com idade fértil, densitometria óssea e cálcio urinário em 24h

• Questionário STOP-BANG ou polissonografia se suspeita de apnéia do sono.

Agora, nem todos os pacientes com indicação de cirurgia podem, de fato ser operados. Saiba quais as contraindicações ao tratamento neste post.

Referências:

Nicola Di Lorenzo, Stavros A Antoniou , Rachel L Batterham , Luca Busetto , Daniela Godoroja et al. Clinical Practice Guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on Bariatric Surgery: Update 2020 Endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc. 2020 Jun;34(6):2332-2358.

Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016 / ABESO Associação Brasileira para o Estudo de Obesidade e Síndrome Metabólica. 4º edição. São Paulo, SP.

Ministério da Saúde Portaria n 425/ 2013 e portaria n 62/ 2017.

Ministério da Saúde Portaria n 424, de 19 de Marco de 2013.

Conselho Federal de Medicina. Resoluções no. 2.132/2015 e no. 2.172/2017

Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade. VIII Congresso de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Salvador, BA. 2006

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Sobre o autor:

O Dr Adriano Pflug tem Doutorado pela FMUSP em Ensino Médico além de participar diariamente do desenvolvimento de médicos residentes e estudantes de medicina na Faculdade de Medicina da USP.