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Colangiografia é o termo que se dá para o estudo das vias biliares e que pode ser feito de diversas maneiras. Com o intuito de facilitar a compreensão do leitor, vamos dividir as colangiografias em intervencionistas ou invasivas (que exigem um procedimento endoscópico, percutâneo ou intraoperatório) e as não-invasivas (por exemplo, a colangiorressonância magnética, um estudo das vias biliares por ressonância). Neste post vamos falar do primeiro tipo, em que o médico insere um instrumento (cateter, agulha, dreno) no interior das vias biliares e injeta um meio de contraste.
ANATOMIA:
Antes de continuar este texto, vale ressaltar alguns aspectos anatômicos das vias biliares. Lembre-se que elas são divididas em intra e extra-hepáticas. As primeiras são parte das tríades portais dos lobos hepáticos e dificilmente são observadas em estudos de imagem quando saudáveis. As segundas são compostas pelos ductos hepáticos esquerdo e direito, pelo ducto hepático comum, pelo colédoco e pelo ducto cístico – que conecta a vesícula biliar ao colédoco. Outra questão importante e muitas vezes negligenciada: as vias biliares apresentam altas taxas de variações anatômicas. Isso dificulta a interpretação de exames e pode propiciar maior risco de lesão iatrogênicas durante os procedimentos.
COMO “ACERTAR” OS DUCTOS?
Você pode estar se perguntando “como o médico acerta o ducto biliar de forma correta”? Bom, não é uma tarefa fácil e por isso exige vários anos de treinamento. É uma dos braços da Radiologia Intervencionista na maior parte dos serviços.
Há basicamente três métodos usados para “guiar” o exame, sendo que a escolha do método depende de uma avaliação pormenorizada do caso e da experiência do médico. Inicialmente opta-se por puncionar as vias biliares com o auxílio do ultrassom ou da tomografia. O médico então confirma o posicionamento adequado do instrumental e injeta o meio de contraste, que fica visível com o auxílio da fluoroscopia.
O reconhecimento desses exames através da imagem obtida na fluoroscopia é um dos temas mais frequentes em provas! Então continue lendo...
TIPOS MAIS COMUNS DE COLANGIOGRAFIA
Colangiografia Percutânea Trans-hepática (CPT)
Colangiografia Percutânea por drenos
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Colangiografia Intraoperatória
A CPT é a punção da via biliar através da pele e do parênquima hepático. É uma ótima opção para os casos em que a CPRE não tem sucesso, para pacientes com patologias biliares proximais e para os pacientes que não são candidatos a CPRE. A fluoroscopia mostra as vias biliares contrastadas e um cateter / agulha, também contrastado, inserido pelo fígado (Figura1).
A Colangiografia percutânea por drenos geralmente é feita no período pós-operatório de uma cirurgia em que foi optado por deixar um cateter nas vias biliares. Talvez um dos termos mais comuns desse métodos é “colangiografia pelo dreno de Kehr”, fazendo alusão a um dreno comumente utilizado nas biliares. Esse método pode ser usado para pesquisar cálculos biliares residuais, fístulas biliares ou até mesmo estenoses (obstruções). Na fluoroscopia, esse método pode ser identificado pela presença de um cateter em trajeto transperitoneal (e não trans-hepático) com contraste no seu interior (Figura 2).
A CPRE é um dos métodos de colangiografia mais conhecidos atualmente. Trata-se de um procedimento endoscópico em que o médico identifica a papila duodenal (de Vater), insere um fio guia na via biliar e, na sequencia, um cateter para a injeção do meio de contraste. Esse método é menos invasivo e ideal para avaliar e tratar fístulas e obstruções, além de coledocolitíase (cálculos na via biliar). Esse exame pode ser reconhecido na fluoroscopia pela presença do endoscópio, que aparece como um instrumento opaco fazendo o trajeto duodenal (figura 3).
A colangiografia intraoperatória (CIO) tradicionalmente é feita através de um cateter inserido no ducto cístico para avaliar a presença de cálculos nas vias biliares durante uma colecistectomia. Entretanto, esse exame pode ser feito pela punção na via biliar ou no próprio ducto colédoco, em outros tipos de cirurgia (trauma, tumores, entre outras). O aspecto fluoroscópico desse exame é muito semelhante ao da colangiografia percutânea por dreno, porém trata-se de um exame intraoperatório e que, normalmente, é feito por um cateter bem menos calibroso que o dreno de Kehr (figura 4)
COMO DIFERENCIAR OS 4 TIPOS NA IMAGEM DA FLUOROSCOPIA?
Simples! Basta seguir os seguintes passos:
Logo que bater o olho na fluoroscopia, procure pelo endoscópio. Se a imagem estiver presente, trata-se de uma CPRE.
Caso não esteja, descubra se o paciente foi operado e tem um dreno ou se é um exame intraoperatório. Em seguida, diferencie a colangiografia percutânea por drenos da intraoperatória pelo calibre do dreno e pelo local em que eles está inserido (geralmente no ducto cístico ou no colédoco).
Por fim, se o paciente não apresenta histórico de cirurgia nem um endoscópio na imagem, confirme que se trata de uma CPT observando se o cateter por onde o contraste está sendo injetado tem trajeto pelo fígado (trans-hepático)
Dica bônus:
Avalie o contraste na via biliar: se apenas a porção proximal (“acima” da confluência dos ductos hepáticos) apresenta contraste, então o exame deve ser a colangiografia percutânea trans-hepática, associado a uma obstrução distal. Se apenas a via biliar distal está contrastada, você provavelmente está diante de uma obstrução proximal da via biliar
Por fim, muito cuidado nas provas uma vez que você pode se deparar com um misto de exames, por exemplo, um paciente submetido a colecistectomia com colangiografia intraoperatória em que o cirurgião solicitou uma CPRE intraoperatória. Aí você verá um endoscópio na imagem e um cateter provavelmente trans-cístico.
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BIBLIOGRAFIA:
Mastier C, Vallete P, Adham M, et al. Complex Biliary Leaks: Effectiveness of Percutaneous Radiological Treatment Compared to Simple Leaks in 101 Patients. Cardiovascular and Interventional Radiology volume 41, pages1566–1572(2018)
Giurazza F, Corvino F, Contegiacomo A, et al. Safety and effectiveness of ultrasound-guided percutaneous transhepatic biliary drainage: a multicenter experience. J Ultrasound. 2019;22(4):437-445. doi:10.1007/s40477-019-00399-w
Sobre o autor:
o Dr Carlos Augusto Menegozzo tem experiência com as patologias do aparelho digestivo e com emergências cirúrgicas, além de participar ativamente do treinamento de com residentes e de estudantes de Medicina em São Paulo.