Como evitar complicações com punções e trocartes na laparoscopia?

A abordagem laparoscópica revolucionou a cirurgia geral ao oferecer menor trauma, menos infecção, recuperação mais rápida e menos dor pós-operatória. No entanto, o sucesso dessa técnica depende de um aspecto técnico muitas vezes subestimado: a correta escolha, posicionamento e manejo dos trocartes e punções.

Neste artigo, reunimos pontos práticos sobre o tema, com enfoque em dicas técnicas, complicações comuns e formas seguras de atuação.

Planejamento e marcação dos acessos

Embora algumas cirurgias eletivas tenham padronizações conhecidas (como colecistectomia ou apendicectomia), cada paciente deve ser considerado individualmente. A complacência abdominal, o biotipo e o histórico de cirurgias prévias influenciam diretamente na distribuição ideal dos portais.

Punções auxiliares só devem ser feitas após o estabelecimento do pneumoperitônio. A distensão altera completamente as referências externas.

Triangulação e ergonomia

A ergonomia cirúrgica deve seguir o alinhamento: cirurgião – câmera – órgão-alvo-monitor. Após esse alinhamento, os portais auxiliares devem ser distribuídos lateralmente, com distância mínima de um punho fechado entre eles. A angulação da tunelização também é essencial para evitar colisão de instrumentos e garantir liberdade de movimento.

Posicionamento correto é fundamental na cirurgia laparoscópica. Fonte: JaypeeDigital

Primeira punção: aberta ou fechada?

A técnica aberta, semelhante ao método de Hasson, ainda é considerada a mais segura, sobretudo em pacientes com risco elevado de aderências. Já a punção com agulha de Veress pode ser preferida em obesos, quando a abordagem aberta se torna inviável.

Ambas exigem atenção meticulosa: não se deve usar bisturi elétrico na abertura da aponeurose e o acesso à cavidade deve ser sempre confirmado com óptica antes da insuflação completa.

Confira nosso e[isódio do podcast sobre esse tema!

Pneumoperitônio: pressão ideal e complicações

Apesar da prática comum de utilizar 12 mm Hg como padrão, a pressão deve ser ajustada a cada caso. Pressões maiores são justificadas apenas em contextos de baixa complacência, como pacientes queimados ou pós-dermolipectomia.

Insuflação rápida e pressões elevadas podem causar dor no ombro e instabilidade hemodinâmica.

Complicações na passagem dos trocartes e hemostasia

Sangramentos durante a passagem dos trocartes podem ocorrer em três níveis:

1. Derme/Subcutâneo: geralmente autolimitados ou controlados com gaze.

2. Parede abdominal profunda: requerem pontos com técnica de pinçamento interno (Kelly ou dispositivos fechadores).

3. Intra-abdominal: necessitam de controle imediato sob visão direta.

O uso de eletrocautério na parede deve ser evitado, pois pode resultar em queimaduras e desconforto pós-operatório.

Fechamento dos portais

As incisões medianas (umbigo e subxifoide) devem ser sempre fechadas, preferencialmente com fio monofilamentar de absorção lenta (como Prolene ou PDS). O uso de Vicryl ainda é frequente, mas menos indicado pela menor resistência no tempo de cicatrização.

Uma técnica eficaz é utilizar uma pinça Kelly para levar o fio por dentro da cavidade, criando um ponto transfixante simples por fora. Incisões paramedianas podem não necessitar fechamento, exceto em trocartes de grande calibre (> 10 mm).

Retirada de peças e segurança oncológica

Toda peça deve ser retirada protegida, preferencialmente com endobag. Na ausência de material próprio, improvisar com luva estéril lavada é uma opção segura. Isso evita contaminação da parede e, em casos oncológicos, minimiza o risco de implantes.

Romper uma vesícula em cavidade limpa pode dobrar o tempo cirúrgico. Use sempre proteção.

"Amplie" se for preciso

A laparoscopia não deve ser rígida. Se a cirurgia estiver difícil, passe mais portais. Assim como ampliamos incisões na cirurgia aberta, devemos fazer o mesmo no campo laparoscópico. Cirurgias com apenas trocartes de 5 mm devem ser reservadas para casos muito específicos.

Treine, treine, treine...

A prática só leva à perfeição se o treinamento for feito em cima de uma base sólida. Para isso, aprender a forma correta para treiná-la é fundamental. Há várias formas de fazer isso, seja com um "instrutor" mais experiente, seja em cursos práticos. O IRCAD América Latina oferece cursos práticos de altíssima qualidade. Inclusive, os membros da nossa Comunidade do Bisturi, o Maior Hub Cirúrgico do Brasil, tem descontos exclusivos nos cursos do IRCAD.

Referência:

Deerenberg EB, Henriksen NA, Antoniou GA, Antoniou SA, Bramer WM, Fischer JP, Fortelny RH, Gök H, Harris HW, Hope W, Horne CM, Jensen TK, Köckerling F, Kretschmer A, López-Cano M, Malcher F, Shao JM, Slieker JC, de Smet GHJ, Stabilini C, Torkington J, Muysoms FE. Updated guideline for closure of abdominal wall incisions from the European and American Hernia Societies. Br J Surg. 2022 Nov 22;109(12):1239-1250. doi: 10.1093/bjs/znac302. Erratum in: Br J Surg. 2023 Jan 10;110(2):287. doi: 10.1093/bjs/znac412. PMID: 36026550; PMCID: PMC10364727.