COVID-19 e barotrauma

Todos sabem que a COVID-19 é uma doença com um amplo espectro de apresentação clínica, e aproximadamente 22% dos pacientes infectados por COVID-19 requerem ventilação invasiva. Especificamente nessa população, a incidência de complicações associadas a barotrauma chamou a atenção dos profissionais da saúde, que passaram a investigar alguma relação de causa-efeito.

Um estudo americano analisou uma série de casos com pneumotórax, pneumomediastino e pneumopericárdio nos pacientes com COVID-19, e comparou a incidência dessas complicações com uma coorte de pacientes em ventilação mecânica, mas sem COVID-19, e uma coorte histórica de pacientes com SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto) anos atrás, no mesmo hospital em Nova York.

A população de estudo foram 601 pacientes com idade acima de 18 anos, atendidos entre janeiro a junho de 2020 no hospital New York University Langone Health e que necessitaram de

ventilação invasiva. Os pacientes infectados foram definidos pela positividade no RT-

PCR, considerado o exame padrão-ouro para COVID-19, em qualquer momento da internação. O grupo controle histórico foi de pacientes atendidos, no mesmo hospital, entre 2016 e 2020 com diagnóstico de SARA.

O que o estudo mostrou?

Entre os pacientes infectados, 89 de 601 (15%) pacientes apresentaram ao menos um episódio de barotrauma, que foi mais presente em pacientes de menor faixa etária e de maior tempo de internação.

Entre os pacientes não-COVID, apenas um apresentou barotrauma, 1/196 (0,5%). Já na corte histórica, a taxa foi de 11% (31/285 pacientes), sendo que a taxa de pneumotórax foi de 12% (33/285) e de pneumomediastino de 3% (7/285). Um dado interessante é que a mortalidade nos pacientes com COVID foi maior em pacientes idosos (OR de 1,05) ou com barotrauma (OR de 2,2).

Os pacientes do estudo apresentaram taxa alta de barotrauma, a despeito do

emprego da ventilação protetora preconizada pela ARDSnet Trial, caracterizado por

volume corrente de 6-8ml/kg de peso ideal, frequência respiratória acima 35 incursões por

minuto, PEEP 5 cmH20 e FiO2 para manter saturação entre 88-95% de paO2 .

O estudo conclui que os pacientes infectados com COVID-19 em ventilação mecânica apresentam taxas elevadas de barotrauma, que por sua vez, está associado com maior mortalidade e tempo de internação.

O que fazer nesses casos?

O tratamento exige uma avaliação individualizada cuidadosa. Muitos pacientes podem apresentar pouca ou nenhuma repercussão clínica com o evento, e podem ser conduzidos de maneira não operatória. Entretanto, uma parcela razoável evolui com fístulas aéreas mais expressivas e exigem uma intervenção. A mais utilizada é a drenagem pleural, que consiste na inserção de um dreno no espaço pleural do hemitórax acometido para retirar o ar acumulado. Esse procedimento pode ser feito com base em parâmetros anatômicos ou guiado por ultrassonografia (veja aqui uma das técnicas descritas com o ultrassom), utilizando um dreno tubular ou um pigtail.

Não há recomendações formais na literatura em favor de uma das técnicas no caso de pacientes com COVID-19, porém a experiência dos autores mostra que muitos casos drenados com pigtail não são adequadamente resolvidos. Uma das hipóteses para isso é a fibrose e a retração do parênquima associados com essa doença.

É importante ressaltar que o cirurgião deve estar adequadamente protegido com EPI completo e que algumas medidas para reduzir a contaminação do ambiente devem ser tomadas. Um artigo recente da revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apresenta algumas recomendações a esse respeito.

BIBLIOGRAFIA:

McGuinness G, Zhan C, Rosenberg N, Azour L, Wickstrom M, Mason DM, Thomas KM, Moore WH. High Incidence of Barotrauma in Patients with COVID-19 Infection on Invasive

Mechanical Ventilation. Radiology 2020 Jul 1;202352.

Carvalho EA, Oliveira MVB. Modelo de segurança para realização de drenagem torácica na pandemia pela COVID-19. Rev. Col. Bras. Cir. vol.47  Rio de Janeiro  2020  Epub 01-Jun-2020

Sobre o autores:

O Dr Adriano Pflug tem Doutorado pela FMUSP em Ensino Médico além de participar diariamente do desenvolvimento de médicos residentes e estudantes de medicina na Faculdade de Medicina da USP.

o Dr Carlos Augusto Menegozzo tem experiência com as patologias do aparelho digestivo e com emergências cirúrgicas, além de participar ativamente do treinamento de com residentes e de estudantes de Medicina em São Paulo.