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A colecistectomia videolaparoscópica (CV) é um procedimento bastante seguro, com taxas de complicações baixas, porém apresenta uma possível complicação muito temida: a lesão iatrogênica de vias biliares (LIVB).
A incidência dessa complicação é variável na literatura, sendo possível admitir que ocorre em aproximadamente 0,4% dos casos. Entretanto, devido ao alto número de procedimentos realizados, a quantidade de casos com LIVB não é desprezível. Esse fato é importante porque há alta morbidade associada a essa complicação.
Diversos aspectos perioperatórios são importantes para garantir um procedimento seguro. A visão crítica de segurança (VCS), ou visão crítica de Strasberg, é um dos aspectos mais citados na literatura. De acordo com relatos de especialistas, a obtenção dessa “visão” é responsável por evitar LIVB em 95% dos casos e, por isso, é considerado o fator perioperatório mais importante.
COMO CARACTERIZAR A VISÃO CRÍTICA DE SEGURANÇA?
Os três critérios que compõem a visão crítica de segurança são (Figura 1):
1) Dissecção do tecido fibroso e da gordura na região do trígono de Calot, expondo o ducto cístico e a artéria cística.
2) Dissecção da porção inferior da vesícula biliar de seu leito, expondo a placa cística.
3) Identificação de duas estruturas, e apenas duas, chegando até a vesícula biliar.
Figura 1: Imagem obtida da publicação de Strasberg e Brunt J Am Coll Surg. 2010;
A partir da obtenção dos três critérios da VCS, o cirurgião está liberado para realizar a ligadura das estruturas. Nessa etapa, deve-se realizar um "time-out" levando-se em conta a opinião de todos envolvidos no procedimento, de forma a garantir que todos estão de acordo com a dissecção e com a ligadura.
Entretanto, é possível que o cirurgião se depare com uma situação em que a obtenção da VCS não é factível. Isso ocorre principalmente nos casos de colecistite aguda em que há uma fibrose mais intensa na região infundibular, acometendo o trígono hepatocístico, e literalmente obliterando as estruturas dessa região anatômica. Nessa situação, o que o cirurgião deve fazer?
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Referências:
1) Strasberg SM, Brunt LM. The Critical View of Safety. Ann Surg. 2017;265(3):464–5.
2) Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and Use of the Critical View of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010;211(1):132–8.
Sobre o Autor:
o Dr Carlos Augusto Menegozzo tem experiência com as patologias do aparelho digestivo e com emergências cirúrgicas, além de participar ativamente do treinamento de com residentes e de estudantes de Medicina em São Paulo.
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