Doença Hemorroidária: Manejo Clínico e Cirúrgico Baseado em Evidências

 Introdução

A doença hemorroidária é uma condição prevalente, frequentemente associada a sintomas como dor, prurido, sangramento e prolapsos. Apesar de comum, ainda existem muitos mitos e dogmas em torno do manejo dessa doença, tanto no tratamento clínico quanto no cirúrgico. Este texto reúne as principais discussões sobre o tema, destacando práticas baseadas em evidências e desmistificando abordagens desatualizadas.

Tratamento Clínico de Hemorróidas

O manejo clínico da doença hemorroidária varia conforme os sintomas predominantes do paciente. As orientações gerais incluem:

1. Pomadas e Supositórios

   As pomadas têm ação anti-inflamatória, analgésica e anestésica, ajudando na redução do edema. Supositórios são preferíveis para doença hemorroidária interna, devido à facilidade de aplicação e eficácia localizada.

   
   

2. Banho de Assento

   O uso de água morna continua sendo uma recomendação sólida. Esse método relaxa a musculatura do esfíncter interno e melhora a circulação, aliviando sintomas dolorosos e reduzindo o edema. A adição de substâncias como permanganato de potássio ou chá de camomila não apresenta vantagens comprovadas.

   
   

3. Venotônicos

   Embora não haja evidência robusta, medicamentos venotônicos podem ser usados para reduzir o tempo de recuperação em casos específicos, como trombose hemorroidária.

   
   

4. Repouso

   É indicado repouso de 24 a 48 horas para aliviar a pressão na região pélvica. A orientação inclui evitar longos períodos em pé ou sentado.

   
   

5. Laxativos Não Irritativos

   Substâncias como polietilenoglicol (PEG) e lactulose são preferíveis para facilitar evacuações sem irritar o cólon, especialmente em pacientes com constipação.

   
   

Trombose Hemorroidária

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que causa dor intensa devido à formação de coágulos no tecido prolapsado. O manejo é conservador na maioria dos casos:

• Trombectomia não é recomendada rotineiramente, pois não acelera a recuperação e pode causar novas tromboses.

• A cirurgia só é indicada em situações extremas, como necrose de pele ou infecção associada.

Intervenções Cirúrgicas

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com sintomas graves ou refratários ao manejo clínico. As opções incluem:

1. Hemorroidectomia Excisional

   • Técnica de Milligan-Morgan: Considerada o padrão-ouro para hemorroidas grau III e IV, trata tanto o componente interno quanto o externo, com menor taxa de recidiva.

   • Técnica de Ferguson: Variante que inclui o fechamento da ferida operatória, oferecendo maior hemostasia, mas com tempo de cicatrização semelhante.

     
     

2. Grampeadores (PPH)

   Procedimentos com grampeadores são úteis para prolapsos hemorroidários internos, mas apresentam complicações raras e graves, como fístulas e abscessos retroperitoneais.

   
   

3. Desarterialização Hemorroidária com Doppler

   Técnica minimamente invasiva que reduz o fluxo sanguíneo para as hemorroidas e corrige o prolapso, com menor dor pós-operatória.

   
   

Recomendações Pós-Operatórias

O manejo pós-operatório envolve:

• Analgesia Adequada: Combinações de dipirona, anti-inflamatórios e opioides leves são usadas para controle da dor.

• Evacuação Supervisionada: A primeira evacuação deve ser assistida no ambiente hospitalar para evitar fecalomas e minimizar traumas.

• Banho de Assento: Continua como um complemento essencial para alívio da dor e relaxamento muscular.

• Antibióticos: Não são recomendados rotineiramente devido à ausência de benefícios comprovados.

  
  

Conclusão

A doença hemorroidária exige uma abordagem personalizada, baseada nos sintomas e na gravidade do caso. Embora técnicas modernas estejam disponíveis, muitas intervenções tradicionais, como a hemorroidectomia de Milligan-Morgan, permanecem altamente eficazes. Pesquisas futuras devem explorar novas tecnologias, como o uso de laser, e avaliar o impacto dessas abordagens na qualidade de vida dos pacientes.