Como realizar a sutura da pele após fechar uma ostomia?

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A pergunta parece meio estranha, mas você já parou para pensar nisso? Será que existe um método ideal para realizar a sutura da pele no local em que estava maturada a colostomia ou a ileostomia do paciente?

Esse tema é extremamente importante por diversos motivos.

Em primeiro lugar, essa é uma cirurgia realizada frequentemente em todo o mundo por cirurgiões gerais, do aparelho digestivo e por coloproctologistas.

Em segundo lugar, estudos mostram que quase metade dos pacientes evoluem com infecção da ferida operatória no local do fechamento da ostomia.

Por fim, algumas medidas simples podem melhorar a evolução desses pacientes após a cirurgia.

Mas afinal, como podemos obter resultados melhores? Fique com a gente até o final deste artigo e descubra!

Entendendo o problema:

Tradicionalmente, o fechamento da incisão da colostomia ou ileostomia é feito com pontos simples separados utilizando um fio inabsorvível (por exemplo, o nylon). Nesse procedimento, o cirurgião transforma um orifício circular (onde a colostomia ou ileostomia estava maturada) em uma incisão linear. Muito cirurgiões optam por realizar uma ressecção adicional de tecido nas extremidades, evitando as sobras de pele, para obter um resultado estético melhor. Com isso, a incisão acaba ficando um pouco maior do que o diâmetro do "círculo" da maturação da ostomia.

Estudos mostram que até 40% dos pacientes vão desenvolver infecção da ferida operatória apos o fechamento de colostomia ou ileostomia.

Mais importante que o resultado estético, deve-se ressaltar que esse tipo de cirurgia tem uma incidência alta de complicações, principalmente de infecção de ferida operatória. Como qualquer cirurgia que envolve sutura e anastomose, existe o risco de deiscência e fístula intestinal, que é a complicação mais temida. Além disso, uma vez que envolve a sutura da aponeurose no sítio da ileostomia ou colostomia, existe o risco de evisceração e eventração no pós-operatório precoce, ou mesmo de hérnia incisional mais tardiamente.

Porém, aqui vamos focar nas complicações mais frequentes dessa cirurgia que estão relacionadas à ferida operatória, particularmente na infecção.

Fechamento pela técnica convencional

A maneira mais tradicional de se realizar o fechamento da ferida operatória é com suturas separadas, com fio inabsorvível, transformando uma incisão circular (onde estava maturada a ostomia) em uma sutura linear. Nesse processo, a pele nas extremidades pode "sobrar", o que leva alguns cirurgiões a ampliar um pouco a incisão na pele para que a síntese fique melhor esteticamente. Dessa forma, a incisão acaa ficando maior do que o diâmetro inicial do orifício na pele.

Mesmo com todos os cuidados em relação a assepsia e antissepsia, por ser uma incisão facilmente contaminada, esse fechamento resulta em altos índices de infecção de ferida operatória. Quando isso ocorre, o tratamento dessa situação geralmente envolve o uso de antibióticos, abertura de alguns pontos, utilização de curativos e, por vezes, mais dias de internação hospitalar. Essa infecção geralmente é localizada, porém pode progredir com sintomas sistêmicos, celulite, entre outras.

Por isso, busca-se alguma forma de reduzir a incidência dessa complicação e suas consequências negativas de maiores morbidade, custos e tempo de internação. Uma proposta apareceu em 1997 através da descrição de uma sutura em bolsa do orifício da ostomia.

Fechamento com sutura em bolsa

Em 1997 foi publicada uma descrição breve de uma sutura em bolsa para o fechamento da ostomia, com a proposta de que essa medida pudesse reduzir a incidência de infecção de ferida operatória. Ela foi apresentada pelo cirurgião Anjan Banderjee de Halifax no Reino Unido e consistiu na em uma sutura intradérmica com fio inabsorvível de prolene, mantendo um orifício de 5mm no centro da incisão que pudesse drenar o líquido do subcutâneo. O autor apresentou um registro fotográfico do intraoperatório (figura A) e do aspecto da incisão após 6 semanas de cirurgia (figura B).

Mais recentemente, uma revisão sistemática com meta-análise publicada em 2018 analisou 14 estudos juntando cerca de 1000 pacientes submetidos a fechamento de colostomia com uma das duas técnicas.

Os autores concluíram que a sutura em bolsa apresentou redução estatisticamente significante na incidência de infecção de ferida operatória (2.47 vs 22.08%; OR 0.10; 95% CI 0.06, 0.18; P< 0.00001). O nível de heterogeneidade entre os estudo foi baixa (I2 =0%, P= 0.95).

Ainda, ao analisar os resultados de satisfação de 500 pacientes com a cicatriz pós-operatória, houve um resultado em favor da sutura em bolsa versus a sutura convencional.

Um Trial Sequential Analysis conduzida nesse estudo confirmou que o numero de pacientes incluídos no estudo foi suficiente para determinar que os resultados são robustos o suficiente, sem necessidade de conduzir novos estudos a respeito do tema.

Veja como essa técnica pode ser realizada:

Significado

Em suma, a sutura em bolsa deve ser a técnica de escolha para o fechamento de colostomia ou ileostomia, pois gera menor incidência de infecção da ferida operatória e parece oferecer melhores resultados estéticos, sem prejuízo nas demais complicações relacionadas a essa cirurgia.

Referências:

Hajibandeh et al. Purse-string skin closure versus linear skin closure techniques in stoma closure: a comprehensive meta-analysis with trial sequential analysis of randomised trials. Int J Col Dis 2018 33;10:1319-1332

Hackam DJ, Rotstein OD Stoma closure and wound infection: an evaluation of risk factors. Can J Surg 1995 38:144–148

Wong KS, Remzi FH, Gorgun E, Arrigain S, Church JM, Preen M, Fazio VW. Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients. Dis Colon Rectum 2005 48:243–250

Banerjee A (1997) Pursestring skin closure after stoma reversal. Dis Colon Rectum 40:993–994