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INTRODUÇÃO:
A incidência de hérnia incisional varia entre 9-20% de todas as cirurgias. Sua etiologia é multifatorial e envolve aspectos do próprio paciente (doenças, hábitos e estado nutricional), da doença atual e da técnica cirúrgica. Há divergências sobre qual melhor método de correção, indicações, tipos e posicionamento da tela em situação de urgência, e até mesmo sobre os cuidados perioperatórios. Neste artigo faremos a síntese das recomendações mais consistentes sobre a hernioplastia incisional.
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO:
A classificação mais utilizada na literatura para descrever as hérnias incisionais é da Sociedade Européia de Hérnias, uma das instituições internacionais mais respeitadas sobre o assunto. Eles publicaram essa classificação na revista Hernia em 2009. Definiu-se hérnia incisional como "qualquer falha aponeurótica, com ou sem abaulamento, localizada na região de uma cicatriz prévia, identificada por exame físico ou métodos de imagem", conforme proposto por Korenkov em 2001. Após uma revisão das classificações existentes e de reuniões entre especialistas, o grupo determinou que a classificação seria baseada em 3 critérios: localização, tamanho e recorrência. As hérnias podem ser mediais (linha média) ou laterais. As da linha média são classificadas em 5 localizações (subxifoídea, epigástrica, umbilical, inframumbilical ou suprapubica - vide figura no post), ao passo que as laterais, em quatro (subcostal, flanco, ilíacas e lombares - vide figura no post). Em seguida, as hérnias são classificadas de acordo com sua largura em W1 < 4cm, W2 >4 - 10cm e W3 > 10cm. Essa classificação é útil porque favorece a padronização das hérnias, facilita a comunicação entre cirurgiões, viabiliza comparações em estudos e ajuda a agrupar os casos mais difíceis.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Deve-se evitar cirurgia eletiva em tabagistas ou ao menos suspender o uso no mínimo por 4 semanas antes da cirurgia (idealmente 8 semanas). Pacientes com IMC > 30 kg/m 2 devem ser inseridos em programas pré-operatórios de emagrecimento, inclusive cirúrgico, principalmente se IMC > 50 kg/m 2 . Em pacientes desnutridos, preconiza-se uso de suplemento proteico. Em diabéticos, o ideal é que HbA1C esteja < 8%.
Recomenda-se o uso de meias elásticas antitrombóticas, de compressão entre 18- 23 mmHg, além de bota pneumática, se disponível. A anticoagulação profilática deve ser recomendada de acordo com a pontuação em escalas de risco de trombose venosa.
Caso a relação volumétrica do saco herniário / cavidade abdominal seja >25% ou o defeito herniário >10 cm de diâmetro, trata-se de uma hérnia gigante. Essa condição exige um tratamento multidisciplinar mais complexo e técnicas mais avançadas de reconstrução de parede, deve ser conduzida em centros de referência. Pacientes com alto risco cirúrgico ou com hérnias complexas (ex.: perda dedomicilio), mas oligossintomáticos, podem ser conduzidos sem cirurgia.
DETALHES TÉCNICOS
A aproximação do músculo reto abdominal na linha mediana, mesmo que através de separação de componentes (desde que com preservação dos vasos perfurantes), seguida do fechamento primário da aponeurose, é recomendado de rotina. O fechamento deve ser feito através de sutura contínua com fio absorvível de longa duração. A distância entre os pontos e entre a borda aponeurótica deve ser entre 0,5 - 0,8cm, mantendo assim uma relação do comprimento do fio/ferida de 4:1. Nem sempre essa aproximação na linha média é fácil (aliás, é difícil na maioria dos casos!) e, por isso, o cirurgião deve conhecer técnicas que facilitem essa aproximaçao sem comprometer a integridade da parede abdominal. Citamos aqui algumas técnicas conhecidas:
Separação de componentes anterior ou posterior
Incisões relaxadoras (de Gibson)
Alcino Lázaro (TRANSPALB - transposição peritônio-aponeurótica longitudinal bilateral)
Chevrel
Cattell
Atualmente se recomenda rotineiramente o emprego de tela de polipropileno de médio peso em cirurgias independente do tamanho do defeito herniário, mesmo em situações de urgência com contaminação. Apesar da posição sublay (abaixo da fáscia aponeurótica) apresentar índices um pouco menores de complicação de ferida operatória, a posição onlay é mais rápida e fácil de aplicar. Nessa técnica, preconiza-se que a tela cubra um mínimo de 3 cm de margem perimetral (overlap) do defeito aponeurótico e que seja fixada amplamente com fio absorvível de poligalactina, no mínimo ao longo de toda sua borda. Recomendam-se fixações centrais da tela, reduzindo-se ao máximo o espaço morto entre a tela e aponeurose, fator esse que parece estar associado a maiores taxas de não incorporação e de infecção crônica de tela. Outras opções de posicionamento da tela são:
Inlay: retromuscular, em que a tela costuma ficar entre os músculos reto abdominais, superficialmente ao folheto posterior da aponeurose.
Sublay: pré-peritoneal, em que a tela fica superfical ao peritônio, técnica menos utilizada em cirurgias convencionais com defeitos aponeuróticos muito extensos.
Underlay: intraoperitoneal, em que se usa uma tela especial, com revestimento de um material (p.ex. celulose) que fica em contato com as alças intestinais e, teoricamente, não causa erosões ou aderências a elas.
O acesso laparoscópico pode ser indicado em qualquer hérnia incisional. Deve-se proceder também ao fechamento primário da aponeurose. Caso a falha seja ampla e o fechamento não seja possível por vídeo (defeitos habitualmente >10 cm), a via aberta deve ser preferida. Na laparoscopia, a tela fica em posição intraperitonial, portanto seu material deve ser especial. Ela costuma ser fixada com grampos (tackers) separados por cerca de 1,5cm. A tela deve ter um overlap entre 3-5cm. Em alguns casos a tela pode ser colocada na posição sublay (pré-peritoneal).
A gente discute bastante as evidências para o fechamento da aponeurose em um episódio do nosso Podcast, o Mania de Cirurgia . Confira agora!
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
O descolamento pré-aponeurótico geralmente é drenado com dreno á vácuo, como Jackson Pratt ou Port-o-Vac. Não há um critério claro para retirada do dreno no pós- operatório, mas de maneira geral, recomenda-se retirada após débito inferior a 40 ml por dia, desde que aspecto seja seroso claro. O repouso deve ser relativo por 2 semanas, realizando apenas as atividades básicas
diárias. Após esse período, atividades profissionais que não demandam esforço abdominal podem ser liberadas. Após 4 semanas, atividades físicas podem ser reiniciadas, de maneira progressiva. O uso de cinta compressiva é recomendado pelo período de repouso relativo (2 semanas).
BIBLIOGRAFIA
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Sobre o autor:
O Dr Adriano Pflug tem Doutorado pela FMUSP em Ensino Médico além de participar diariamente do desenvolvimento de médicos residentes e estudantes de medicina na Faculdade de Medicina da USP.
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