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O problema da hérnia incisional em cirurgia de câncer colorretal
As cirurgias para câncer colorretal frequentemente requerem uma incisão laparotômica mediana, um procedimento que, embora eficaz, traz um risco substancial de complicações pós-operatórias, como as hérnias incisionais. Essas hérnias são comuns e impactam significativamente a recuperação e a qualidade de vida do paciente, muitas vezes levando a novas cirurgias e internações prolongadas. As taxas relatadas de hérnias incisionais após cirurgia abdominal variam amplamente, de 0% a 36%, o que ressalta a necessidade de técnicas cirúrgicas aprimoradas para mitigar esse risco.
Os métodos tradicionais de prevenção de hérnias incisionais incluem técnicas cirúrgicas meticulosas e, em pacientes de alto risco, o uso de reforço com tela profilática. No entanto, o uso de telas, especialmente em cirurgias colorretais classificadas como contaminadas limpas, levanta preocupações sobre infecções e aumenta os custos de saúde. A técnica de sutura com linha de tensão reforçada (RTL) surge como uma alternativa promissora, visando fortalecer o fechamento abdominal sem os inconvenientes associados à implantação de tela.
O estudo conduzido por Wenzelberg et al. em dois hospitais suecos investiga a eficácia da adição da sutura RTL à técnica padrão de fechamento com pequenos pontos 4:1 na prevenção de hérnias incisionais dentro do primeiro ano após a cirurgia de câncer colorretal. Este ensaio clínico randomizado procurou determinar se essa abordagem combinada pode reduzir a incidência de hérnias incisionais um ano após a cirurgia.
Metodologia: Desenho do Estudo e Critérios de Participação
Este ensaio clínico randomizado incluiu 160 pacientes agendados para cirurgia eletiva de câncer colorretal por laparotomia mediana entre 2017 e 2021. Foram elegíveis pacientes com 18 anos ou mais, excluindo aqueles com reparos prévios de hérnia mediana, hérnias existentes maiores que 1 cm, carcinomatose peritoneal ou aqueles incapazes de participar das avaliações de acompanhamento. Os participantes foram designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para o grupo RTL, que recebeu a sutura reforçada, ou para o grupo controle, que recebeu apenas a sutura de pequenos pontos 4:1 com fios de polidioxanona.
As equipes cirúrgicas seguiram procedimentos padronizados para garantir consistência. No grupo RTL, os cirurgiões dissecavam a fáscia 1 cm fora da incisão, aplicavam a sutura RTL usando polipropileno 2/0 e, em seguida, realizavam o fechamento 4:1 incluindo a sutura RTL em cada ponto. O grupo controle recebeu o fechamento 4:1 com polidioxanona, sem o reforço da RTL. O cegamento foi mantido ao longo do estudo, com avaliadores de imagens de tomografia computadorizada (TC) não sabendo a qual grupo os pacientes pertenciam.
O desfecho primário medido foi a incidência de hérnias incisionais detectadas por TC um ano após a cirurgia. Os desfechos secundários incluíram o tempo de fechamento da fáscia, complicações no local cirúrgico, complicações pós-operatórias gerais classificadas pelo sistema de Clavien–Dindo e a detecção clínica de hérnias incisionais durante o exame físico. As análises estatísticas foram conduzidas com base na análise intention-to-treat, com um cálculo de poder inicial visando 152 pacientes avaliáveis para detectar uma diferença significativa entre os grupos.
Resultados: Menor Incidência de Hérnia com RTL
No acompanhamento de um ano, que incluiu 134 pacientes (63 no grupo RTL e 71 no grupo controle), a incidência de hérnia incisional detectada por TC foi significativamente menor no grupo RTL. Apenas 4 pacientes (6%) no grupo RTL desenvolveram uma hérnia incisional, em comparação com 15 pacientes (21%) no grupo controle. Isso representa uma redução de risco de 14,7%, com uma razão de chances (OR) de 3,95 (intervalo de confiança de 95% [IC]: 1,24 a 12,60; P = 0,014), indicando que os pacientes do grupo controle tinham quase quatro vezes mais chances de desenvolver uma hérnia incisional.
O estudo também observou que a maioria das hérnias em ambos os grupos eram substanciais, com 13 das 19 hérnias medindo entre 4–10 cm de largura, e 2 excedendo 10 cm. Importante destacar que não houve diferenças significativas nas complicações pós-operatórias entre os dois grupos. As taxas de infecção no local cirúrgico foram comparáveis, com infecções superficiais em 6% dos pacientes RTL e 9% dos pacientes do grupo controle. Não foram relatadas infecções profundas no grupo RTL, e apenas uma ocorreu no grupo controle.
O tempo de fechamento da fáscia foi maior no grupo RTL, com uma média de 42 minutos em comparação com 30 minutos no grupo controle (P < 0,001). Apesar desse aumento, o número necessário para tratar (NNT) foi calculado em aproximadamente 7, o que significa que, para cada sete pacientes tratados com a técnica RTL, uma hérnia incisional poderia ser evitada. Isso sugere que o tempo adicional de operação pode ser justificado pela redução significativa na incidência de hérnias.
Discussão: Implicações Clínicas e Pesquisas Futuras
Os resultados deste estudo sugerem que a incorporação da técnica de sutura RTL nos fechamentos abdominais para cirurgias de câncer colorretal pode reduzir substancialmente o risco de hérnias incisionais. Considerando que as hérnias incisionais podem levar a dor crônica, obstrução intestinal e necessitar de novas intervenções cirúrgicas, a redução de 21% para 6% é clinicamente significativa. A técnica RTL oferece um método de reforço sem introduzir material estranho, o que é particularmente vantajoso em cirurgias com maior risco de contaminação e infecção.
Embora o estudo demonstre resultados promissores, ele também reconhece algumas limitações. O tamanho da amostra foi menor do que o planejado inicialmente devido a desafios de recrutamento, incluindo o impacto da pandemia de COVID-19 e mudanças organizacionais nas práticas cirúrgicas. O poder reduzido do estudo (75,1% em vez dos 80% desejados) pode afetar a generalização dos resultados. Além disso, o período de acompanhamento foi limitado a um ano, e resultados de longo prazo são necessários para determinar a durabilidade dos benefícios da técnica RTL.
Pesquisas futuras devem focar em ensaios multicêntricos maiores para confirmar esses achados e avaliar a eficácia da técnica RTL a longo prazo. Estudos poderiam também explorar a relação custo-benefício do método RTL em comparação com o uso profilático de telas e avaliar os resultados na qualidade de vida dos pacientes. Compreender a aplicabilidade da técnica RTL em cirurgias de emergência ou outros tipos de procedimentos abdominais poderia expandir ainda mais sua utilidade na prática cirúrgica.
Referências: 1. Wenzelberg CH, Rogmark P, Ekberg O, Petersson U. Reinforced tension-line suture after laparotomy: early results of the Rein4CeTo1 randomized clinical trial. BJS, 2024, znae265