Você sabe o que é Trombose de Veia Porta?

Etiologia e Diagnóstico:

A trombose portal é classificada em: aguda (até 4 semanas do evento) ou crônica (melhor definida pela presença de colaterais ou transformação cavernomatosa da veia porta e associação com cirrose ou não). O terceiro tipo é a trombose associada a tumor hepático (carcinoma hepatocelular ou colangiocarcinoma).

O padrão ouro diagnóstico é a tomografia com contraste arterial trifásico. Dado o diagnóstico em pacientes sem cirrose, recomenda-se investigação de neoplasia abdominal, doença inflamatória intestinal e doença mieloproliferativa, assim como fatores pró trombóticos sanguíneos.

Quadro Clínico:

A trombose portal aguda apresenta dor visceral mesogástrica, sem irradiação, que piora com alimentação, entre uma a duas semanas, anorexia e diarreia. Pode vir acompanhada de sintomas leves de SIRS (systemic inflammatory response syndrome) com febre baixa. Raramente evolui com infarto intestinal, em que ocorre intensificação da sepse, distensão abdominal e peritonismo. O paciente com trombose crônica pode apresentar dor visceral mesogástrica ou piora da ascite (em cirróticos), mas frequentemente é assintomático e o diagnóstico é incidental.

Tratamento:

O tratamento da trombose portal aguda envolve analgesia, controle hidroeletrolítico, jejum e anticoagulação por 6 meses, ou indefinidamente caso haja fator subjacente como doença mieloproliferativa por exemplo. Apenas 2% dos pacientes evoluem com progressão da trombose e sinais de isquemia intestinal. Pacientes com persistência dos sintomas, piora da dor apesar da anticoagulação ou desenvolvimento de peritonite podem ser candidatos para terapia endovascular (TIPS, trombólise ou trombectomia), ainda mais quando apresentam alto risco cirúrgico. Entretanto, pela falta de suporte cientifico, não se pode fazer recomendações sobre essa abordagem endovascular.

O tratamento estabelecido classicamente é a intervenção cirúrgica, principalmente se sinais de peritonite ou sinais radiológicos de isquemia (aeroportia ou pneumatose intestinal por exemplo). A cirurgia envolve a ressecção do segmento com isquemia, recomendando-se uma abordagem em dois tempos pois, diferentemente da isquemia arterial, a identificação do segmento de intestino viável é dificultada pelo edema e ingurgitamento intestinal. Na trombose portal crônica em não cirrótico, a anticoagulação oral deve estar associada a profilaxia para hemorragia digestiva (beta-bloqueador não seletivo e/ou programa de erradicação endoscópica de varizes esofágicas).

Em pacientes cirróticos, apesar de haver evidência de 40% de resolução espontânea, há consenso de especialistas em prol da anticoagulação em pacientes listados para transplante hepático, a fim de melhor resultado cirúrgico. Como ainda não há estudos prospectivos randomizados, e existe o risco de hemorragia digestiva, a decisão sobre anticoagulação deve ser estratificada individualmente (evitando, por exemplo, em pacientes idosos com plaquetopenia e varizes esofágicas calibrosas). Recomenda-se emprego de beta-bloqueador não seletivo e programa endoscópico de erradicação de varizes esofágicas.

Cirróticos apresentam maior incidência de várias doenças, sendo uma delas a hérnia umbilical. Entenda o por que aqui.

Bibliografia: 1) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64:179–202. 2) Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149:315–352. 3) De Franchis R, Baveno VIF. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743–752. 4) Intagliata NM, Argo CK, Stine JG, et al. Concepts and controversies in haemostasis and thrombosis associ- ated with liver disease: Proceedings of the 7th International Coagulation in Liver Disease Conference. Thromb Haemost 2018;118:1491–1506. 5) Björck M, Koelemay M, Acosta S, Bastos Goncalves F et al. Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Apr;53(4):460-510.

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Sobre o autor:

O Dr Adriano Pflug tem Doutorado pela FMUSP em Ensino Médico além de participar diariamente do desenvolvimento de médicos residentes e estudantes de medicina na Faculdade de Medicina da USP.